ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНОСТ ЗА РИСКОВЕТЕ
И ПОЕМАНЕ НА РИСК ПРИ МЕДИЦИНСКИ ТРАНСПОРТ
Днес, …………………….. (дата) в ……………………………….. (населено място), аз, долуподписаният/ата:
Три имена: ……………………………………………………………………………………
ЕГН/ЛНЧ: ……………………………………………………………………………………
Лична карта/паспорт № …………………………………………, валидна до ……………………
Адрес: …………………………………………………………………………………………
Телефон: ……………………………………… Контакт при спешност: ………………………………………
Декларирам, че съм информиран/а и разбирам, че по време на медицински транспорт с линейка е възможно внезапно влошаване на състоянието ми, поява на усложнения, необходимост от неотложни медицински действия и неблагоприятен изход, включително смърт, които могат да са следствие от заболяването/състоянието ми и/или от непредвидими обстоятелства по време на път.
Транспортът ще се извърши от: ………………………………………………………………… (изпълнител/фирма)
ЕИК (ако има): ……………………………… Тел.: ………………………………
Екип (водач/медицинско лице): …………………………………………………………………………………
Линейка (рег. №): ………………………………
Маршрут: от ……………………………………… до ……………………………………… (Истанбул/лечебно заведение: ………………………………………)
Дата и час на тръгване: ……………………………… Ориентировъчно пристигане: ………………………………
- Получих обяснение за целта на транспорта, начина на провеждане и основните рискове. Имах възможност да задам въпроси и получих отговори.
- Разбирам, че екипът може да окаже медицинска помощ в рамките на компетентността си и наличното оборудване, но не може да гарантира конкретен резултат.
- Доброволно приемам да бъда транспортиран/а по посочения маршрут и поемам риска от усложнения и неблагоприятни последици, произтичащи от заболяването/състоянието ми и/или от непредвидими обстоятелства по време на път, които не са причинени от виновно поведение на екипа.
- С настоящото изявление не се изключва и не се ограничава отговорността на изпълнителя/екипа за вреди, причинени от умисъл или груба небрежност, както и в други случаи, в които законът не допуска предварително освобождаване от отговорност.
- Давам съгласие при необходимост екипът да предприеме неотложни действия за стабилизиране/поддържане на жизнени функции по време на транспорта.
- Давам съгласие медицинските ми документи и информация да бъдат използвани и при нужда предоставени на лечебно заведение само за целите на транспорта и приема.
Декларирам, че в момента на подписване съм в състояние да разбера съдържанието на настоящата декларация и подписът ми е доброволен.
Пациент: ……………………………………… (подпис)
Три имена: ……………………………………
Дата и час: ……………………………………
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ
ЗА МЕДИЦИНСКИ ТРАНСПОРТ С ЛИНЕЙКА
Днес, …………………….. (дата) в ……………………………….. (населено място), аз, долуподписаният/ата:
Три имена: ……………………………………………………………………………………
ЕГН/ЛНЧ: ……………………………………………………………………………………
Лична карта/паспорт № …………………………………………, валидна до ……………………
Адрес: …………………………………………………………………………………………
Телефон: ……………………………………… Контакт при спешност: ………………………………………
Давам информирано съгласие да бъда транспортиран/а с линейка, организирана и извършвана от:
Изпълнител/фирма: …………………………………………………………………………………
ЕИК (ако има): ……………………………… Тел.: ………………………………
Екип (водач/медицинско лице): …………………………………………………………………………………
Линейка (рег. №): ………………………………
Маршрут: от ……………………………………… до ……………………………………… (Истанбул/лечебно заведение: ………………………………………)
Дата и час на тръгване: ……………………………… (По възможност) дата и час на пристигане: ………………………………
- Съгласието ми е доброволно. Получих разбираема информация за транспорта, условията и рисковете и имах възможност да задам въпроси.
- Съгласявам се по време на транспорта да бъдат извършвани необходимите действия за наблюдение и подпомагане според състоянието ми и възможностите на екипа и оборудването.
- Съгласявам се при медицинска необходимост и по преценка на екипа маршрутът/дестинацията да бъдат променени към най-близкото подходящо лечебно заведение.
- Давам съгласие необходимите мои лични и здравни данни и документи да бъдат използвани и при нужда предоставени на лечебно заведение за целите на приема и лечението.
- Разбирам, че мога да откажа транспорта или да оттегля съгласието си, доколкото това е възможно без да се създаде непосредствен риск за живота и здравето ми.
Пациент: ……………………………………… (подпис)
Три имена: ……………………………………
Дата и час: ……………………………………